31 janvier 2017 Juliette

Quelle couverture du risque maladie en Afrique subsaharienne ?

Produit complexe, l’assurance santé est au défi de trouver l’équilibre entre objectifs de santé publique et pérennité financière. Cela implique de définir efficacement le périmètre des soins, l’étendue des frais pris en charge, le mode de remboursement et d’améliorer le niveau de qualité des soins. Des partenariats avec des réseaux de distribution éprouvés et étendus peuvent permettre de remédier au faible taux de couverture du secteur informel africain.

 

Cet article est extrait du numéro 25 de la revue Secteur privé & Développement, revue éditée par Proparco. Ce numéro propose d’explorer les opportunités et les contraintes de l’assurance en Afrique, en présentant les analyses de plusieurs parties prenantes du secteur (assureurs, chercheurs, bailleurs, etc.).
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En Afrique, 60 à 70 % des dépenses de santé sont payées par les ménages directement aux établissements de santé, contre 46 % en moyenne dans le monde[1]. Un accident grave de santé peut ainsi entraîner des dépenses « catastrophiques », forçant ces ménages à vendre leurs biens, à s’endetter (Leive et Xu, 2008) ou à déscolariser leurs enfants (Landmann et Frölich, 2013) pour couvrir leurs frais médicaux (Kruk et coll., 2009). Chaque année, 6 % de la population mondiale bascule, pour des raisons de santé, dans l’extrême pauvreté.

En lissant les dépenses de santé dans le temps par un mécanisme de prépaiement et en mutualisant le risque, l’assurance permet d’éviter ces dépenses « catastrophiques » de santé. Contrairement à d’autres produits, l’assurance santé ne se limite pas à procéder à des paiements pour couvrir une perte ou un préjudice, mais s’en remet à un tiers (des prestataires de santé) pour donner à ses bénéficiaires accès à des soins.

En conséquence, les principaux risques liés à tout produit d’assurance (sélection adverse, fraude et aléa moral) se retrouvent de façon plus aiguë dans l’assurance maladie[2]. Un dispositif efficace d’assurance santé requiert, par essence, un contrôle de la qualité de l’offre de soins, voire un investissement dans cette offre.

En Afrique, certains gouvernements mettent en place des systèmes d’assurance maladie obligatoires pour le secteur formel fonctionnaires ou salariés des entreprises privées, financés via les cotisations des employés et des employeurs. Mais la couverture des travailleurs du secteur informel (agriculteurs, artisans, etc.), soit plus de 70 % de la population africaine, reste un défi. Plusieurs acteurs privés à but lucratif ou non lucratif (compagnies d’assurance, mutuelles, courtiers, circuits de distribution et de gestion divers, facilitant l’identification des assurés, la collecte des primes et le versement des sinistres) peuvent jouer un rôle très important sur ce terrain.
L’assurance santé, un produit complexe

Les produits d’assurance maladie sont plus complexes à concevoir que les autres types d’assurance en raison de la diversité des soins ou services à couvrir. Si l’inclusion de l’hospitalisation est essentielle pour éviter les dépenses « catastrophiques » de santé, la couverture des soins ambulatoires limite, elle, le risque de complications médicales liées au renoncement aux soins[3]. Ces arbitrages pour l’inclusion ou non de services sont centraux pour atteindre des objectifs sociaux. En conditionnant le coût de la couverture d’assurance, ils impactent la capacité des ménages à y souscrire.

L’étendue des frais à couvrir est, pour l’assureur et l’assuré, une question essentielle. Les frais indirects (achat de médicaments, frais de transport, etc.) peuvent, par exemple, représenter jusqu’à 65 % des dépenses d’hospitalisation. Ainsi, certaines polices d’assurance couvrent également le manque à gagner lié à la perte de revenu pour l’assuré pendant son traitement, ce qui peut représenter une valeur non négligeable pour les non-salariés ne bénéficiant pas de congés maladies. De même, le système de paiement des prestations de santé choisi est intimement lié à la question de l’accessibilité des soins. Le système de tiers payant présente l’avantage pour l’assuré de ne pas devoir avancer les frais : la structure de santé est remboursée par l’assureur. Cet accès financier simplifié limite aussi le phénomène de renoncement aux soins. En termes de gestion pour l’assureur, les deux systèmes (tiers payant et remboursement aux assurés) ont leurs avantages et leurs inconvénients – même si le tiers payant peut être moins coûteux en termes de frais de gestion.