Ici, le ballet des brancards, c’est vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Aux urgences traumatologiques de l’hôpital Yalgado-Ouédraogo, dans la capitale burkinabée, « ça ne s’arrête jamais », souffle un agent de santé qui se fraie un passage au milieu d’une dizaine de patients allongés à même le carrelage d’un couloir décrépi. « Pas assez de lits ni de chaises », s’excuse le brancardier, avant de filer au pas de course derrière sa civière brinquebalante. Dans la chaleur moite, les blessés guettent le passage des médecins, l’œil inquiet. En attendant, quelques pansements de fortune ont été collés çà et là, avec plus ou moins de bonheur.

« Trois jours qu’on dort là. Mon fils a eu un choc à la tête, un accident de moto, on nous a envoyés faire une radio. Depuis, plus rien. On attend », explique un homme, exténué, son fils, la vingtaine, endormi sur le sol. A l’accueil, les ­fiches d’enregistrement s’empilent. « On est débordé, mais on ne peut refuser personne. Difficile de tenir », glisse un jeune interne en médecine entre deux consultations. Manque d’effectifs, services saturés, locaux et matériels vétustes… « Yalgado », c’est l’hôpital « malade » du Burkina Faso.

« On manque de tout ici ! »

Fatigue, découragement, sentiment d’impuissance… Les nerfs du personnel médical sont mis à rude épreuve. « J’ai trente et un ans de service ici, mais je ne m’habituerai jamais à voir des bébés “partir” parce qu’on n’a pas pu faire de césarienne », s’attriste M. Ouédraogo, un infirmier. Et d’ajouter : « C’est frustrant. On travaille d’arrache-pied, on fait de notre mieux avec le peu qu’on a et, pourtant, on a toujours l’impression de mal faire notre travail, de négliger les patients. »

Tabous, les cas de dépressions nerveuses s’évoquent pudiquement. « On ne dit pas quand ça ne va pas. Il faut faire bonne figure devant l’équipe et le public », rapporte Hamadi Konfé, infirmier et représentant du syndicat Syntsha à l’hôpital. « On se sent seul parfois, mais on garde tout sur le cœur, confie Cécile, ­sage-femme. J’essaie de ne plus trop m’attacher aux patients, sinon ce n’est pas gérable. Mais c’est triste quand même, parce qu’on fait ce métier pour eux. »

Dans ce centre hospitalier universitaire public, le plus grand du pays, le malaise est profond. Sages-femmes, infirmiers, anesthésistes, ils étaient près d’une centaine à faire grève le 10 octobre pour dénoncer leurs conditions de travail. « On a l’impression que c’est de pire en pire, le matériel se dégrade et tombe en panne, les ruptures de médicaments se multiplient », fustige un agent de santé. « Des gants, des cotons, du désinfectant… C’est simple, on manque de tout ici ! », résume une infirmière en sortant de ses dix heures de garde de nuit au service de chirurgie viscérale.

« Je suis épuisée et découragée, poursuit-elle, la tête entre les mains. On voit des cas très graves arriver, mais souvent on est obligés de les envoyer ailleurs par manque de matériel ou de place. Notre bloc a même été fermé pendant plus d’un an. » Derrière elle, Cécile, blouse rose, partage sa colère : « A la maternité, les patientes accouchent par terre la plupart du temps. On prie que le bébé soit en bonne santé parce qu’on n’a même pas de salle de réanimation. C’est difficile sur le plan psychologique. On voit mourir des femmes et des nouveau-nés chaque jour alors qu’avec l’équipement adéquat on pourrait les sauver. »

Devant le bâtiment des urgences, Gilbert Savadogo patiente, assis sur un banc. « On me demande 80 000 francs CFA [120 euros] pour payer des radios complémentaires pour ma femme. Je ne les ai pas. J’espère que ma famille et mes amis vont pouvoir m’aider », s’inquiète ce cultivateur, arrivé la veille depuis Nanoro, village situé à une centaine de kilomètres, avec son épouse, la colonne vertébrale fracturée après une chute.

Un « mouroir »

Au Burkina Faso, un système de prépaiement oblige les patients ou leurs proches à débourser les frais de soins pour être pris en charge. Un régime d’« assurance-maladie universelle » a bien été voté en 2015, mais sa mise en place piétine. Le gouvernement a également adopté en 2016 la gratuité des soins pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes. Mais, là encore, « les moyens manquent et les patientes doivent souvent ajouter de leur poche ! », dénonce une sage-femme. « Nous accueillons surtout des personnes démunies ici. Alors on met en contact ceux qui ne peuvent pas payer avec l’action sociale, mais seulement une sur trois environ est prise en charge. Pour les autres, on essaie de se cotiser », explique le docteur et chef du service des ­urgences médicales Papougnézambo Bonkoungou. « C’est injuste, on regarde les pauvres mourir et les plus riches guérir. Mais qu’est-ce qu’on peut faire ? », se désole un infirmier.

Le CHU Yalgado-Ouédraogo, souvent qualifié de « mouroir » ou d’« hôpital du pauvre » par les Burkinabés, traîne sa mauvaise réputation à travers tout le pays. Alors les plus aisés préfèrent se tourner vers les cliniques privées, plus onéreuses. « Nous sommes censés être l’hôpital de référence du Burkina, incarner le service public et, pourtant, on laisse mourir les gens », s’indigne le syndicaliste Hamadi Konfé, qui s’inquiète aussi d’un projet d’augmentation des prestations examiné par la direction de l’établissement, lequel fait l’objet d’un plan de redressement financier.

En 2017, le gouvernement a pourtant signé un protocole d’accord, prévoyant notamment l’amélioration des conditions de travail et d’accueil. « Mais deux ans après, rien n’est appliqué ! », fustige Pissyamba Ouédraogo, le secrétaire général de la Syntsha, qui multiplie les mouvements de protestation depuis avril. Contactée, la direction de l’établissement n’a pas souhaité donner suite à nos demandes d’entretien.

Négligée pendant des années, l’expérience vécue par les femmes dans les établissements de santé lors de leur accouchement devient une préoccupation en Afrique de l’Ouest. En 1994, une première étude montre qu’elles sont souvent, et dans de nombreux pays, victimes de différentes formes de violences, au point que les centres où les femmes devraient se sentir écoutées et en sécurité sont en fait les lieux de traumatismes parfois sévères.

Médecin béninois spécialisé en santé publique et chercheur affilié au Centre de recherche en reproduction humaine et en démographie (Cerrhud) de Cotonou, Jean-Paul Dossou donne les clés de compréhension en s’appuyant sur ses observations dans une quinzaine de centres à travers le Bénin.

Quelles violences peuvent vivre les femmes dans les établissements de santé ?

D’abord, il faut s’entendre sur le vocabulaire. La violence obstétricale et la maltraitance ont des enjeux légaux et pénaux. L’irrespect et les abus sont plutôt de l’ordre du comportement. D’ailleurs, le concept de « soins respectueux » est de plus en plus utilisé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour sa connotation plus positive.

L’OMS a identifié sept catégories de maltraitances que peuvent expérimenter les femmes dans les formations de soins : la violence physique (recours à la force), sexuelle ou verbale (menaces, railleries), la discrimination et la stigmatisation (fondées sur le genre, l’ethnie, l’âge, etc.), le non-respect des standards professionnels (négligence, violation de la confidentialité), la mauvaise relation soignants/soignés, et enfin les contraintes liées au système de santé, comme le manque de matériel fondamental qui contribue à déshumaniser le vécu des femmes dans cet environnement.

Comment expliquer ces violences au sein même de centres où les futures mères vont justement chercher aide et réconfort ?

Le Cerrhud travaille sur cette problématique depuis 1995 avec d’autres institutions comme la London School of Hygiene and Tropical Medicine et l’Institut de médecine tropicale d’Anvers. Les données récoltées permettent d’établir une théorie plausible, qui invoque la notion de « capital », tel que le définit le sociologue français Pierre Bourdieu.

Le mécanisme primordial qui peut expliquer les violences subies, c’est la différence systématique de « capital culturel » et de « capital symbolique » entre les soignants et les soignés. Et plus ce différentiel est grand, plus il y a de risque que la patiente subisse des violences. Qu’elle soit riche ou pauvre, très entourée ou non.

Pouvez-vous préciser ?

Celui qui détient la connaissance sur l’accouchement, c’est le soignant. Que ce capital soit fondé sur des connaissances réelles ou des données qui ne sont pas internationalement reconnues, seule sa voix porte. Il dispose donc d’un capital culturel largement supérieur.

Ensuite, nos sociétés accordent une valeur symbolique très forte aux prestataires. Le médecin est considéré comme un demi-dieu. En épouser un ou une est perçu comme un élément de prestige social. La femme qui arrive à l’hôpital, au contraire, confesse d’emblée sa vulnérabilité. Dans un pays comme le Bénin, où il y a 397 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes selon les chiffres de 2017, le risque inhérent à la grossesse et à l’accouchement imprègne profondément les mentalités.

Il est donc très courant d’entendre dire d’une femme pendant la période d’accouchement qu’elle a un pied dans la tombe. Il faut bien se rendre compte qu’il est près de cent cinquante fois plus probable pour une femme à partir de l’âge de 15 ans de mourir à cause d’une grossesse ou lors de l’accouchement au Bénin qu’en France. La femme s’abandonne donc au soignant. Du point de vue culturel et symbolique, le rapport entre les soignants et les soignées est très déséquilibré. C’est dans ce déséquilibre que s’installe la violence.

Les femmes sont-elles toujours passives face à ces violences ?

Non, pas toutes. Au Bénin, en milieu urbain, la libéralisation de l’information médicale a construit des « patientes expertes ». Mais encore faut-il que la voix de la femme soit écoutée. Ensuite, les femmes ne sont pas des murs dans lesquels on tape sans qu’il ne réagisse. La stratégie que l’on a pu observer consiste à minimiser le plus possible la violence tout en optimisant le résultat des soins. Elles réagissent simplement à des degrés divers selon leurs ressources. Les plus touchées par les violences sont les « naïves », qui ignorent les règles. Elles vont être des cibles « faciles ».

C’est aussi compliqué pour celles qui, certes connaissent les règles, mais ne peuvent les respecter. Une femme qui sait qu’elle doit payer pour pouvoir être bien suivie lors de son accouchement, sans avoir l’argent nécessaire, va essayer de négocier. Mais elle s’expose tout de même aux railleries, à la honte. D’autres encore connaissent les règles et savent qu’elles les ont respectées, ce qui leur permet d’être plus exigeantes en termes de qualité des soins.

Depuis la publication des premières études, des mesures ont-elles été prises ?

Les travaux ne nous permettent pas de quantifier la maltraitance, mais nous savons qu’elle perdure. En 2017, le gouvernement béninois a commencé à mettre en place une série d’actions pour moraliser les pratiques des soins. Il y a des efforts explicites pour fermer des formations sanitaires considérées comme illégales, introduire des sanctions. Une ligne verte a été créée pour que les comportements abusifs puissent être dénoncés. Mais nous avons besoin de plus de recul pour mesurer les effets de ces stratégies.

Quels sont les obstacles majeurs au changement ?

Le plus net au Bénin, c’est l’absence de redevabilité. Les soignants n’ont pas de compte à rendre. Cette réalité s’appuie sur la perception du médecin tout-puissant, le secret médical, la technicité du jargon médical qui le rend inaccessible à tout un chacun. Il faudrait une justice spécialisée sur le système de santé et le parcours médical du patient devrait être documenté pour donner de la transparence. L’autre obstacle majeur réside dans l’absence d’une politique de financement de la santé qui prenne le sujet dans sa globalité et donne place à l’usager des services de santé.

La violence médicale se limite-t-elle à la femme et l’accouchement ?

Homme ou femme, le capital symbolique du malade est faible. Il est plus souvent déterminé par la nature de la maladie que par le sexe. Mais je n’exclus pas que ce qu’il se passe dans l’environnement de soins soit aussi accentué par l’auto-vulnérabilisation des femmes dans la société. Je trouve, par exemple, qu’exiger de la femme qu’elle paie avant d’accoucher, qu’elle en sorte vivante ou non, elle et son enfant, est une violence de genre inadmissible. Cette exigence n’est pas spécifique à la femme mais là, en l’occurrence, c’est elle qui en subit les conséquences. Et peut le payer de sa vie.

Faudrait-il alors que les soins de maternité deviennent gratuits ?

Depuis 2009, la césarienne est gratuite au Bénin. Mais cela n’a pas fait disparaître les violences. D’autres ont surgi. Quand c’est gratuit pour la femme qui va accoucher, c’est que la société paie pour elle. On va donc penser qu’elle est bien chanceuse et qu’elle n’a pas à revendiquer quoi que ce soit. Son capital symbolique s’en trouve encore plus réduit. En plus, un soignant aura moins de scrupule à lui extorquer de l’argent…

Que faire alors ?

Il faut mieux étudier la question en se décentrant de la personne soignée, considérer les accompagnants, et ne pas oublier que les auteurs de violences ne sont pas seulement le médecin ou la sage-femme. Cuisinières ou gardiens peuvent aussi exercer des violences, verbales par exemple. Ensuite, il faut réduire le différentiel entre patiente et soignant en valorisant la femme qui donne la vie. Les cérémonies officielles doivent leur rendre hommage.

Enfin, les soignants doivent eux-mêmes être soignés. Ils sont constamment exposés à la mort et on sait peu de cas de leur état psychologique. Les chercheurs doivent se demander comment la banalisation de la mort, indispensable à la survie psychologique du soignant, dans un environnement où la mortalité est très élevée, peut conduire à la violence dans les soins.

« Je n’aime pas les piqûres. Ça me fait peur… Mais l’infirmière a demandé à mon père d’aller chercher une corde. Et on m’a attaché au lit pour me piquer. » A la violence du nœud qui l’a maintenu prisonnier, Birima, 9 ans, aurait préféré un geste d’attention, une explication ou, simplement, un sourire qui rassure. Ses parents aussi. Eux qui avaient choisi l’hôpital d’enfants Albert-Royer de Dakar, l’une des meilleures structures pédiatriques ouest-africaines.

Mais au Sénégal, comme ailleurs en Afrique de l’Ouest, l’enfant est loin d’être roi. « Le contexte socioculturel est tel que l’enfant n’a pas l’occasion d’exprimer son ressenti par rapport à la maladie, puisqu’il est rarement autorisé à parler devant les adultes. Et, à l’hôpital, les personnels de santé ne lui donnent pas non plus la parole et ne considèrent pas toujours sa douleur comme un paramètre à prendre en compte », fait remarquer Ibrahima Diagne au Monde Afrique, en se référant à sa pratique de pédiatre à Dakar.

Pourtant, hier étouffée derrière les murs de l’hôpital, la souffrance de tous les petits Birima commence à se faire entendre et devient même un sujet de débat. « Nous essayons de sortir de notre routine en nous libérant des objectifs de productivité et en contournant au mieux la précarité de nos conditions de travail. Cela permet d’améliorer notre communication avec le patient, si jeune soit-il »,soutient Mame Dièye, infirmière depuis une vingtaine d’années dans un service de néonatologie à Dakar.

Incapacité à agir

Cette évolution des pratiques thérapeutiques est déjà perceptible dans plusieurs hôpitaux pour enfants ouest-africains et gagne doucement du terrain. En Mauritanie et au Burkina Faso, des groupes de parole commencent à se constituer, des « audits de qualité des soins » aussi. « Quand on les écoute et qu’on leur donne une place, les enfants expriment des choses très précises qui peuvent nous guider dans nos actes médicaux », ajoute Diarra Yé, pédiatre au CHU Charles-de-Gaulle de Ouagadougou, l’un des trois hôpitaux de référence de la capitale burkinabée. L’attention au malade présente en effet le triple avantage de « montrer ce que peut être une médecine centrée sur le patient et pas sur la seule pathologie, de penser l’enfant comme un acteur de ses soins, de sa santé et, à terme, d’améliorer l’hôpital pédiatrique dans son ensemble », analyse l’anthropologue et directeur de recherche émérite au CNRS, Yannick Jaffré.

Ce chercheur a dirigé une très large enquête auprès de spécialistes en sciences sociales, de professionnels de santé sur la qualité des interactions entre soignants et enfants dans les services pédiatriques au Sénégal, en Mauritanie, au Burkina Faso et en Guinée. C’est à lui que Birima a confié sa douleur, rapportée dans Enfants et soins en pédiatrie en Afrique de l’Ouest (éd. Karthala), un ouvrage collectif qui veut faire un état des lieux de l’émergence de ce sujet. Car, pour Birima comme pour beaucoup d’autres, l’enquête souligne que les soins dans les hôpitaux africains comportent encore « une part de violence physique et morale, une négligence dans les protocoles thérapeutiques et une négation évidente de leur existence sociale ». Alors, pour faire avancer le débat, un colloque, baptisé Forum régional sur l’expérience des soins en Afrique, doit se dérouler du 21 au 23 octobre à Dakar. L’événement est organisé par le Fonds français Muskoka, qui œuvre à réduire la mortalité maternelle et infantile à travers le renforcement des systèmes de santé de huit pays africains francophones (Sénégal, Guinée, Mali, Côte d’Ivoire, Niger, Togo, Bénin, Tchad).

Outre le bien-être qu’elle apporterait à l’enfant, une meilleure prise en charge de la douleur liée à une pathologie, mais aussi à celle générée par certains soins, limiterait aussi la souffrance des soignants, mal à l’aise face à leur incapacité à agir comme ils le souhaiteraient. Faute de matériel, de médicaments, l’infirmier n’a pas toujours une prise en charge à proposer au malade ; et, faute de préparation, il souffre aussi de n’avoir pas les mots et la présence suffisante pour tenir la main d’un enfant condamné, ou de savoir quoi répondre à un autre malheureux à l’idée que ses soins sont en train de ruiner sa famille.

En fait, cette prise de conscience croissante de l’importance de la personne derrière le jeune malade vient se superposer au travail encore crucial qu’il reste à faire sur la quantité de l’offre, son accessibilité, qui piétine, en dépit des 4,6 % ou des 3,1 % de leur PIB que des Etats comme le Bénin ou le Sénégal consacrent au secteur de la santé. Des sommes importantes dans des pays où la ressource publique est limitée, même si cela reste en deçà du seuil de 9 % recommandé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

« Un changement s’installe »

Depuis les indépendances, au début des années 1960, d’importants efforts ont été réalisés par les Etats africains dans la formation des personnels médicaux et paramédicaux, la création d’hôpitaux de proximité. Dès la fin des années 1990, l’ouverture de pôles d’excellence comme le Centre de recherche et de lutte contre la drépanocytose de Bamako, le Centre de formation et de recherche sur le paludisme du Mali, ou les centres d’oncologie pédiatrique de Dakar et de Nouakchott, en Mauritanie, ont multiplié l’offre. Dernier exemple, l’Hôpital général de référence de Niamey, inauguré en 2017, a déjà accueilli depuis, au Niger, plus de 40 000 malades. Car, d’année en année, la population croît et la demande de soins de qualité aussi. Peu à peu, une culture de santé se diffuse jusque dans des zones rurales reculées, où vit 70 % de la population, et « un changement dans le statut socio-affectif de l’enfant s’installe », lié, selon l’anthropologue Yannick Jaffré, « au phénomène continu d’urbanisation ».

Parmi le jeune public composé de 400 millions de moins de 15 ans, il y a urgence puisque près de 5 millions d’enfants décèdent encore chaque année avant 5 ans, notamment en raison du paludisme, de la malnutrition,dediverses maladies infectieuses et d’un ensemble de pathologies chroniques comme la drépanocytose et l’infection au VIH ou de cancers. Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme vient d’engranger 14 milliards de dollars de dons pour juguler ces trois maladies les plus mortelles. Mais des pathologies nouvelles s’installent, fruits des changements de mode de vie. Or, comme le rappelle l’OMS, il manque déjà 4,2 millions de médecins sur le continent.

Je trouve ça fou qu’on ait 50 fois plus de risques de mourir lorsqu’on naît en Afrique que lorsqu’on naît dans un pays riche.” En 2000, Bill Gates et sa femme Melinda ont créé leur fondation pour “réduire les inégalités”. Avant cela, le fondateur de Microsoft s’était rendu en Afrique avec sa femme Melinda. Et ce fut le déclic. Il a en effet réalisé l’ampleur de la pauvreté sur le continent en voyant les conditions de vie de ses habitants. Un chiffre édifiant : plus d’un million d’enfants décèdent tous les ans de maladies en Afrique là où les pays en développement sont beaucoup plus avancés. Ainsi, pour le fondateur de Microsoft, faire progresser la santé mondiale est devenu un vrai défi.

In extremis. L’objectif de recueillir des engagements à hauteur de 14 milliards de dollars (12,7 milliards d’euros) en faveur du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme pour la période 2020-2022 a été atteint jeudi 10 octobre à Lyon au terme d’un sprint final épique. L’appel à « accélérer le mouvement », en augmentant d’au moins 15 % les contributions, a porté ses fruits. La somme record devrait permettre, selon le fonds mondial, de sauver 16 millions de vies supplémentaires et de mettre fin aux épidémies dues aux trois maladies d’ici à 2030.

La séance consacrée à l’annonce des engagements concrets s’est ouverte par le témoignage d’Amanda Dushime. Cette jeune fille burundaise de 18 ans a découvert sa séropositivité à l’âge de 11 ans. Dans un plaidoyer vibrant, elle a affirmé : « Nous ne voulons plus être traités à l’aveuglette. Nous voulons que soient respectés nos droits à l’accès aux soins, à une prise en charge adaptée et de qualité, notre droit à l’éducation, notre droit de vivre et d’espérer. Nous ne voulons pas être cantonnés à un rôle de bénéficiaire, mais être les acteurs de notre propre traitement. »

Un objectif atteignable

Rebondissant sur cette intervention, le président français, Emmanuel Macron, a rappelé que l’objectif « d’éliminer le sida, la tuberculose et le paludisme de la surface de la Terre » pour 2030 était « atteignable si, aujourd’hui, nous sommes à la hauteur de nos responsabilités ».

M. Macron a ensuite détaillé ses décisions, en commençant par l’accroissement de l’aide bilatérale de la France, qui, « depuis un peu plus de dix ans, avait été quasiment annihilée ». Il y aura donc une remobilisation de l’aide française au développement sur « ce sujet vital ».

Puis est venue l’annonce très attendue de la contribution de la France au fonds mondial. Ayant demandé à tous une augmentation de 15 %, la France ne pouvait pas faire moins. Elle ne prenait pas le chemin d’en faire plus. Le président de la République relativisait en soulignant le maintien du « plein engagement pour Unitaid » avec 85 millions d’euros par an pour les trois prochaines années.

Une telle annonce ne satisfaisait pas les ONG qui, tout en reconnaissant le travail accompli par la France depuis un an, réclamaient une augmentation d’au moins 25 % par rapport au 1,08 milliard d’euros que le pays verse depuis le cycle 2011-2013. Une fois le dénouement connu, elles ont salué un « succès pour la France et l’espoir pour les malades du monde entier ».

Un ton de chauffeur de salle

Emmanuel Macron a mis la salle dans sa poche en « mettant la pression » sur plusieurs pays qui avaient déjà fait un effort afin d’accroître leur contribution, sans atteindre les 15 % supplémentaires. Etaient montrés du doigt : le Japon, la Norvège et l’Australie. Si le Japon n’a pas modifié sa promesse de 840 millions de dollars, l’Australie a accru de 10 % la somme annoncée et atteint l’équivalent de 148 millions d’euros. La Norvège a doublé l’augmentation prévue en promettant 202 millions d’euros.

Le président français a également titillé trois Etats du Golfe – les Emirats arabes unis, le Qatar et l’Arabie saoudite : « Si ces trois pays pouvaient se réconcilier et contribuer ensemble à 100 ou 150 millions de dollars en rejoignant le club des donateurs… » Le Qatar a par la suite annoncé qu’il multipliait par cinq sa contribution en passant à 50 millions de dollars. L’Arabie saoudite doublait la sienne, atteignant ainsi 30 millions de dollars.

Elhadj travaillait comme photographe. Il a alors tout arrêté pour rejoindre le combat contre la maladie, à travers des associations. Sans ménager ses efforts.

Et à l’époque, il y avait beaucoup à faire : « J’ai changé ma souffrance en combat de vie », raconte Elhadj. « C’était difficile au départ, car les gens ne connaissaient pas l’esprit de lutte, ils ne connaissaient pas l’utilisation des moustiquaires, car à l’époque cela coûtait très cher.

« Les progrès réalisés avec la communauté, c’est le changement de comportement » , explique-t-il au Fonds mondial, où il tente de mobiliser les donateurs de tous les pays.

Des progrès…

Le Fonds mondial finance en grande partie les programmes de santé pour lutter contre le paludisme, principalement en Afrique subsaharienne, mais aussi en Asie du sud-est, comme en Inde.

Depuis 2010, les pays les plus fortement touchés ont enregistré de fortes diminutions du nombre global de décès. Des progrès rendus possible par un meilleur accès aux moustiquaires imprégnées d’insecticide de longue, aux outils de prévention et aux traitements.

Mais en Asie du sud-est en particulier, une menace difficile à juguler fait craindre un recul des progrès réalisés : la résistance aux traitements à base d’artémisinine. Si elle se propage à l’Afrique, des millions de vies seraient menacées.

Et d’autres menaces

Les parasites développent des résistances aux molécules antipaludiques et les moustiques craignent de moins en moins les insecticides.

« Il y a plusieurs raisons. Les rapports évoquent l’impact du changement climatique », explique Olivia Ngou, de Impact Santé Afrique. « Mais il y a aussi la propagation des faux médicaments. Il y a aussi le fait que quand on est malade, si on s’arrête au premier jour de prendre son médicament parce qu’on se sent bien, ça peut créer des résistances. »

Les fonds sont donc nécessaires pour informer, prévenir, guérir, mais aussi pour financer la recherche. Car le paludisme continue de causer la mort de plus de 400 000 personnes par an. Les deux tiers sont des enfants de moins de 5 ans

Alice Adja a abandonné l’école à l’âge de huit ans. Quelques années plus tard, n’ayant pas les moyens de payer ses études et de s’occuper d’elle et de ses six frères et sœurs, ses parents l’ont envoyée vivre chez une tante à Abidjan. Dans la capitale ivoirienne, elle enchaîne des petits boulots. Aujourd’hui, Alice a 21 ans et travaille comme employée de maison chez une famille de Yopougon, un quartier dans la banlieue d’Abidjan. Mais elle n’a pas l’intention de faire cela toute sa vie. Elle veut créer son entreprise et être son propre patron : « Un jour, je serai chef pâtissier », assure-t-elle d’un ton déterminé. « J’aurai ma propre pâtisserie, ici ou à l’étranger. »
En Afrique, et notamment au Sahel, de nombreuses filles issues de familles précaires n’ont pas vraiment le temps de réfléchir à leur avenir et à ce qu’elles aimeraient devenir. Leurs aspirations, leurs rêves et leurs espoirs sont souvent balayés par les tâches quotidiennes de leur foyer. La majorité d’entre elles ne peuvent pas rester à l’école, sont mariées dès qu’elles atteignent la puberté et deviennent mamans très jeunes. Un cercle vicieux qui se répercute sur leur santé et leur offre peu d’opportunités économiques.

Alice fait partie des milliers de filles qui portent un nouveau regard sur leur avenir grâce au Projet pour l’autonomisation des filles et le dividende démographique au Sahel (SWEDD), financé à hauteur de 295 millions de dollars par l’Association internationale de développement (IDA), la filiale de la Banque mondiale dédiée aux pays les plus pauvres du monde.
Mis en œuvre dans sept pays (Bénin, Burkina Faso, Tchad, Côte d’Ivoire, Mali, Mauritanie et Niger), le projet bénéficie du soutien technique du Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA). L’objectif ? Permettre aux fillettes, adolescentes et femmes vivant dans des conditions difficiles de s’épanouir et d’atteindre leur véritable potentiel en leur donnant accès à une instruction de qualité et à des services de santé reproductive, maternelle et infantile adéquats.
Pour y parvenir, le SWEDD mobilise tous les acteurs de la société, des chefs religieux aux agents de santé, responsables politiques, législateurs et époux, en passant par des mamans, qui trois jours par semaines endossent le rôle de mentor pour des jeune filles vulnérables. Car après tout, « il faut tout un village pour élever un enfant ».
« En permettant aux jeunes filles de développer des activités génératrices de revenus ou de postuler à des emplois, on leur offre la possibilité de subvenir à leurs besoins et de prendre leur destin en mains », explique Sy Savanneh Syrah, responsable pour le gouvernement ivoirien du volet Genre du SWEDD. « De fait, l’autonomisation de la femme n’est pas seulement bénéfique pour la jeune fille mais aussi pour sa famille, la communauté toute entière et l’économie du pays », insiste-t-elle.

Ça commence par un coup de pouce pour garder les filles à l’école

Une des priorités du SWEDD est d’investir dans l’éducation des filles et, plus important encore, de les maintenir à l’école jusqu’au bout du secondaire et les encourager à aller au-delà.
Au Niger, par exemple, seule une fille sur dix achève ses études secondaires. Les filles issues de familles pauvres abandonnent l’école par manque de moyens et pour s’occuper de leurs enfants, étant souvent mariées et mamans très jeunes. Grâce au SWEDD, la situation est en train de changer pour plusieurs d’entre elles, notamment pour Innayatou Souradji qui vit à Kiota, un village situé à une centaine de kilomètres de Niamey, la capitale : « Ma mère et ma grand-mère ne sont jamais allées à l’école parce qu’elles se sont mariées trop tôt », confie-t-elle. « J’ai la chance d’avoir obtenu une bourse pour poursuivre mes études. »
Comme elle, plus de 100 000 autres filles en situation précaire ont bénéficié du soutien du projet sous la forme de kits scolaires, de bourses, d’hébergement ou de soutien scolaire. « Apprendre à écrire n’est pas facile, mais je vais y arriver », souligne la fillette qui aimerait devenir médecin.

Ça demande une évolution des mentalités

L’autonomisation des femmes et des filles au Sahel exige un changement des normes sociales. L’adhésion des dirigeants religieux et communautaires est capitale pour mettre fin à la discrimination, aux violences faites aux femmes et au nombre élevé de mariages précoces. Au Sahel, une fille sur deux est mariée avant ses 18 ans.
« Le mariage précoce est un problème complexe et nous l’avons traité du point de vue du respect de l’Islam », fait valoir l’imam Telmidy, chef religieux à Selibabi, en Mauritanie. « L’Islam protège la dignité des hommes et des femmes. Notre interprétation de l’âge du mariage pour les filles est erronée. »
Il fait partie des 200 responsables religieux et communautaires qui mènent des activités de sensibilisation dans le pays, avec l’appui du projet, pour démontrer que les mariages précoces et les grossesses non espacées ne sont pas des pratiques musulmanes.
« Une fille immature ne peut pas porter un enfant car elle est encore elle-même un enfant dont le corps n’est pas prêt à supporter une grossesse », insiste-t-il en déplorant le décès de plusieurs adolescentes enceintes dans sa communauté.
L’imam Telmidy et ses confrères souhaitent devenir des agents du changement. « Nous discutons et partageons nos connaissances islamiques et notre expérience en faisant du porte-à-porte ou lors du prêche du vendredi et les gens commencent à comprendre et à réagir. »
Le projet mise aussi sur une émission de radio qui relaye des messages sur les bienfaits de l’autonomisation des filles. « Les messages à la radio m’ont beaucoup touchée. Je n’accepterai pas que ma fille subisse les mêmes difficultés que j’ai rencontrées », lance catégorique Lemeima mint El Hadrami, qui a refusé de donner sa fillette en mariage. « J’aimerais qu’elle aille le plus loin possible dans ses études, qu’elle ait un bon métier. Un métier qui lui permette de vivre décemment, elle pourrait devenir médecin ou sage-femme. »
Le SWEDD soutient aussi une « école » pas comme les autres. Bienvenue à l’école des maris et futurs maris de Mamboué, un village de l’ouest du Burkina Faso. Waimbabie, marié et père de famille, assiste régulièrement aux ateliers de discussion. Avec 15 autres maris et futurs époux du village, il participe aux discussions lancées par la modératrice du SWEDD sur des sujets qui touchent à la vie du foyer et au planning familial. « Depuis qu’il a commencé à fréquenter l’école des maris, notre relation s’est beaucoup améliorée, l’amour est revenu », explique Martine, sa femme. « Il va chercher de l’eau et du bois et m’aide à la maison. » Martine n’en revient toujours pas que Waimbadie ait voulu, pour la première fois, assister à l’accouchement de leur dernier enfant. Plus de 1 640 écoles des maris ont déjà été créés dans l’ensemble des pays du SWEDD.

Ça implique aussi de permettre aux filles de planifier leurs grossesses

Au Sahel, les taux de mortalité maternelle et néonatale sont parmi les plus élevés au monde. Cela tient souvent au fait que les femmes enceintes, surtout dans les zones rurales, n’ont pas accès à des services de santé adaptés pour accoucher. Dans son village de Sebougou où elle a grandi, Fatoumata Diallo a été témoin de ces difficultés : « Je me rappelle qu’une fois, j’ai rencontré sur la route nationale et transporté une femme enceinte qui revenait à pied d’une consultation prénatale à Sébénicoro, à plus de 10 kilomètres d’ici. » Lorsque Fatoumata a entendu parler des formations de sages-femmes proposées par le SWEDD, elle n’a pas hésité une seconde. Après sa formation de sage-femme, elle a décidé, avec l’appui du projet, d’ouvrir son cabinet privé pour sauver des vies.
Selon les données du SWEDD, le Mali comptait 2 657 sages-femmes et infirmières obstétriciennes pour en 2016, ce qui représente 1,4 sage-femme pour 10 000 habitants. Loin des normes de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui recommande 23 agents de santé pour 10 000 habitants. Dans un pays où 38 % des femmes ont leur premier enfant avant 18 ans, ces carences sont aggravées par les grossesses précoces, avec leur lot de complications plus fréquentes : le taux de mortalité chez les nouveau-nés de mères adolescentes est 50 % plus élevé que chez les nouveau-nés de mères adultes. Le projet a déjà permis de former plus de 6600 sages-femmes au Mali et dans les autres pays où il intervient.
« Les gens ici sont très heureux depuis l’ouverture de mon cabinet en 2016 », explique Fatoumata. « En plus des soins de base, nous faisons des consultations prénatales et post-natales et nous assurons les accouchements, ce qui a contribué à réduire la mortalité maternelle et infantile dans notre communauté. »
La première femme qui a accouché dans sa clinique était tellement contente qu’elle a donné son nom à sa fille.

En somme : des femmes en bonne santé et instruites stimulent l’économie

Une des priorités de la stratégie d’autonomisation du SWEDD est de permettre aux femmes de gagner leur vie et d’augmenter les revenus de leur foyer, en leur offrant des formations professionnalisantes. « Lorsqu’on nous a proposé d’apprendre le métier d’électricienne, nous avons eu peur. Au début nous pensions que l’électricité avec tous ces câbles n’était pas un métier pour nous », explique Adouia Brema en connectant d’un geste lent et précis les derniers fils électriques du panneau solaire qu’elle installe chez un client de son village d’Am-Timan, au Tchad.
Avec plusieurs autres femmes du village, cette maman de huit enfants ne s’est pas démontée et s’est même découvert une passion pour l’énergie solaire qui permet d’éclairer les foyers à moindre coût. Leur petite entreprise prospère et maintenant Adouia forme à son tour d’autres femmes du village : « Je suis heureuse de former d’autres jeunes femmes à cette profession », assure-t-elle. « C’est important que les femmes travaillent et gagnent de l’argent afin qu’elles puissent prendre en charge leurs propres besoins et contribuer aux dépenses familiales. Le revenu du mari seul n’est pas suffisant », insiste-t-elle. Dans l’ensemble des pays où intervient le projet, près de 100 000 femmes et filles ont déjà reçu une formation.
Pour offrir une seconde chance à des adolescentes déscolarisées, le projet a aussi créé 3420 espaces sûrs. Trois jours par semaine, quelque 102 600 filles apprennent des connaissances scolaires de base et se réunissent autour d’un mentor, souvent des femmes très impliquées dans la communauté, pour parler de choses intimes, telles que la santé reproductive mais surtout pour leur donner la confiance nécessaire pour pouvoir prendre leur destin en main.
« Au départ les filles étaient gênées », se souvient Koné Awa, mentor dans un espace sûr d’Abidjan. « Mais aujourd’hui c’est très intéressant d’observer l’impact de la formation, surtout l’atelier sur l’estime de soi. » C’est ici qu’Alice s’est sentie capable de voir grand et a échafaudé son rêve de devenir pâtissière. En attendant, elle vend des bonbons à ses camarades. Une inspiration instillée par ce mentorat et qui lui permet de couvrir ses frais de transport pour se rendre à l’école.

Au-delà du Sahel

« En favorisant l’autonomisation des filles et des femmes, le SWEDD contribue à relever le défi majeur du capital humain en Afrique », souligne Soukeyna Kane, directrice des opérations de la Banque mondiale pour le Mali, le Niger, le Tchad et le Burkina Faso. « Parce qu’à long terme, son impact se répercutera sur l’ensemble de la société, en diminuant la mortalité infantile et les taux de malnutrition chronique, en accélérant la transition démographique et en améliorant la productivité et les revenus des ménages, le projet est un instrument incontournable de la lutte contre la pauvreté et une priorité pour la Banque mondiale. »
Suite aux premiers résultats encourageants du SWEDD, la Côte d’Ivoire, le Mali, la Mauritanie et le Tchad ont décidé de développer le projet à plus grande échelle. D’autres pays africains en dehors du Sahel envisagent aussi de le mettre en œuvre.

« Dans les pays qui fournissent à chacun des services de santé sûrs, abordables et de haute qualité, les femmes et les bébés survivent et prospèrent« , a souligné dans un communiqué le chef de l’Organisation mondiale de la santé Tedros Adhanom Ghebreyesus.

Il s’exprimait à la suite de la publication de deux rapports rédigés par plusieurs agences des Nations unies, dont l’OMS et le Fonds des Nations unies pour l’enfance (Unicef), qui montrent un réel progrès en la matière au niveau mondial concernant la réduction du nombre des femmes enceintes ou des nouvelles mamans et des jeunes enfants perdant la vie chaque année.

Ainsi, comparé au tout début du 21ème siècle, il y a actuellement près de deux fois moins d’enfants âgés de moins de 5 ans qui meurent: 5,3 millions l’année dernière, d’après les statistiques publiées par l’ONU.

Environ la moitié de ces décès surviennent pendant le premier mois de leur existence. Quelque 7.000 nouveau-nés ont ainsi perdu la vie quotidiennement en 2018.

Dans le même temps, le nombre des femmes mourant à la suite de complications pendant la grossesse ou l’accouchement a reculé de plus d’un tiers : 295.000 en 2017 contre 451,000 en 2000. Mais elles étaient encore environ 800 par jour à connaître ce sort tragique il y a deux ans.

Au total, 2,8 millions de femmes enceintes ou en couches et de nouveau-nés périssent chaque année et, dans la plupart des cas, cela pourrait être évité.

« Dans le monde entier, la naissance est un événement joyeux. Toutefois, toutes les 11 secondes, une naissance devient une tragédie familiale« , a ainsi commenté la cheffe de l’Unicef Henrietta Fore dans le même communiqué.

L’Afrique subsaharienne

« Des mains compétentes pour aider les mères et les nouveau-nés au moment de la naissance, en même temps que de l’eau propre, une alimentation adéquate, des médicaments et des vaccins de base, peuvent faire la différence entre la vie et la mort« , a-t-elle souligné.

« Nous devons tout faire pour investir dans la couverture universelle de santé pour sauver ces vies précieuses« , a encore dit la responsable.

Les deux rapports mettent à cet égard en exergue les très fortes inégalités persistantes sur la planète dans l’accès aux services et aux soins nécessaires à une naissance sans danger.

L’Afrique subsaharienne connaît la situation la pire dans ce domaine, le taux de mortalité des mères y étant de près de 50 fois supérieur à celui enregistré dans les pays les plus riches, tandis que les bébés y ont dix fois plus de chances de perdre la vie.

En 2018, 1 enfant sur 13 est mort avant l’âge de 5 ans dans cette région, contre 1 sur 196 en Europe.

Une femme sur 37 meurt pendant l’accouchement en Afrique subsaharienne contre une sur 6.500 dans les pays européens.

Et les Nations unies ont averti qu’au rythme actuel, l’objectif fixé au niveau mondial est de parvenir d’ici à 2030 à passer sous une moyenne de 70 femmes mourant pour 100.000 nouveau-nés ayant survécu serait loin d’être atteint.

La Syrie, mais aussi les Etats-Unis

Pire, dans le contexte général d’un taux en baisse, la mortalité maternelle s’est accrue entre 2000 et 2017 dans 13 pays, dont certains connaissant des conflits ou de graves crises comme la Syrie et le Venezuela, a relevé l’ONU.

La plus forte hausse (+58%) de ce taux en 17 ans a cependant été enregistrée aux Etats-Unis, celui-ci y étant passé à 19 femmes mortes pour 100.000 nouveau-nés ayant survécu.

Au Canada, l’augmentation a été de 11%, soit 10 pour 100.000 en 2017.

Aucune explication n’a été fournie sur ces derniers chiffres.

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Les progrès réalisés dans la lutte contre le paludisme, une maladie qui touche surtout l’Afrique, sont au point mort depuis deux ans, a alerté vendredi 23 août l’Organisation mondiale de la santé (OMS), qui appelle à investir massivement pour créer notamment un vaccin plus efficace.
« Le monde est à la croisée des chemins. Les progrès historiques réalisés au cours des dernières décennies sont clairement en train de ralentir. Il y a encore chaque année plus de 400 000 morts et 200 millions de cas », a averti le directeur du programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS, Pedro Alonso, lors d’une conférence de presse.

Dans un document publié vendredi et élaboré par un groupe d’experts mandatés par l’OMS, ces derniers soulignent qu’après d’énormes progrès réalisés dans la réduction du nombre de cas et de décès entre 2000 et 2015, les deux dernières années ont été marquées par un enlisement. Le monde n’est pas en bonne voie pour atteindre les buts fixés en 2015 pour 2030, à savoir réduire de 90 % le nombre de cas de paludisme et les taux de mortalité liés à cette maladie transmise par des moustiques infectés.

Un vaccin efficace qu’à 40 %

Le groupe d’experts estime que 34 milliards de dollars (30,7 milliards d’euros) doivent être investis jusqu’en 2030 pour accélérer la lutte contre le paludisme, en améliorant notamment les systèmes de santé et de surveillance du paludisme, et en développant de nouveaux outils pour lutter plus efficacement contre la maladie, comme les vaccins. M. Alonso a ainsi expliqué que le vaccin actuel n’était efficace qu’à 40 %.

Il ressort des analyses du groupe d’experts que la mise en œuvre à plus grande échelle des interventions actuelles contre le paludisme permettrait d’éviter deux milliards de cas et quatre millions de décès supplémentaires d’ici à 2030, à condition que la population des vingt-neuf pays les plus touchés bénéficie de ces interventions. Ce n’est qu’à ce moment-là que le monde pourrait commencer à discuter de la prochaine étape : fixer une date pour éradiquer la maladie, a expliqué M. Alonso. « Il n’y a pas d’obstacles biologiques à l’éradication du paludisme », mais les outils actuels ne le permettent pas, a-t-il expliqué. « L’éradication du paludisme à l’échelle mondiale serait l’un des plus grands succès dans le domaine de la santé publique. Avec de nouveaux outils et de nouvelles approches, nous pouvons faire de cet idéal une réalité », a souligné le directeur de l’OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, cité dans un communiqué.

Plus de 90 % des décès dus au paludisme chaque année surviennent en Afrique subsaharienne. Mais seulement la moitié des personnes à risque en Afrique dorment sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide.